Chiari-tyyppinen epämuodostuma ja syringomyelia

Määritelmät

Chiari-tyyppinen epämuodostuma tarkoittaa joukkoa kallon rakenteellisia poikkeamia, joiden seurauksena kallon takakuopassa sijaitsevat pikkuaivot sekä ajoittain myös aivorunko tyräytyvät kallon ja kaularangan välissä olevaan niska-aukkoon. Erityisesti ahdas kallon takakuoppa, tilaansa nähden liian suuret pikkuaivot sekä liian läheltä kalloa alkava kaularanka altistavat pikkuaivojen litistymiselle ja tyräytymiselle. Koirilla, joiden pikkuaivot tyräytyvät, onkin usein kupolimainen kallonmuoto. 

Syringomyelia tarkoittaa selkäytimen ontelotautia, joka kehittyy koirilla useimmiten Chiari-tyyppisen epämuodostuman seurauksena. Syringomyeliaksi luokitellaan vähintään kaksi millimetriä halkaisijaltaan oleva muutos selkäytimessä. Tätä pienempää muutosta kutsutaan keskuskanavan laajentumaksi. Syringomyelian esiastetta, eli keskuskanavaa ympäröivää selkäytimen turvotusta kutsutaan presyrinxiksi. Nesteonteloita voi olla yksi tai useampia, ja ne voivat olla muodoltaan pyöreitä tai lokeroisia. Syringomyelia voi sijaita missä tahansa kohtaa selkäydintä, mutta yleisimmin se sijaitsee kolmannen kaulanikaman kohdalla. Vaikka reilulla puolella koirista halkaisijaltaan suurin nesteontelo sijaitsee samassa kohtaa, lopuilla koirista voi suurin nesteontelo sijaita taaempana selkäytimessä. 
 

Esiintyvyys

Chiari-tyyppistä epämuodostumaa esiintyy noin 94-100%:lla cavaliereista, 60-80%:lla griffoneista, 100%:lla chihuahuoista ja 55%:lla pomeraniaineista. Muiden rotujen osalta kattavat tutkimukset vielä puuttuvat, mutta yksittäisiä tapauksia on raportoitu esimerkiksi yorkshirenterriereillä, maltankoirilla, mopseilla sekä kääpiövillakoirilla.  

Syringomyelian esiintyvyyttä on tutkittu eniten cavaliereilla ja griffoneilla, joista noin puolella havaitaan syringomyelia. Muiden rotujen osalta tutkimustietoa on saatavilla vähemmän, mutta syringomyeliaa on raportoitu esiintyvän noin 40%:lla chihuahuoista, 24%:lla pomeranianeista ja 20%:lla apinapinsereistä. Lisäksi yksittäisiä tapauksia on kuvattu yorkshirenterriereillä, maltankoirilla, mopseilla sekä kääpiövillakoirilla. Syringomyelia kehittyy yleensä aikuiselle koiralle, ja sen esiintyvyys lisääntyy iän myötä: eräässä brittitutkimuksessa havaittiinkin, että kun vuoden ikäisistä cavaliereista 25 %:lla oli syringomyelia, yli 6-vuotiaana tutkituista koirista se havaittiin jo 70 %:lla. 
 

Syntymekanismi

Syringomyelia on seurausta aivoselkäydinnesteen virtauksen häiriöstä. Virtausta häiritsevät kallon ja kallokaularankaliitoksen ahtaus, joka on seurausta epäsuhdasta kallonontelon koon ja aivokudoksen tilavuuden välillä. Tutkimuksissa on havaittu, että brakykefalia, eli lyhyt, leveä ja kupolimainen kallonmuoto, jyrkkä otsapenger, ahdas kallon takakuoppa sekä pikkuaivojen suuri koko altistavat syringomyelialle. Lisäksi pomeranianeilla havaittiin, että hyvin pienikokoisilla koirilla (<2,5kg) oli useammin syringomyelia.  Synnynnäisten, rakenteellisten poikkeamien lisäksi syringomyelia voi kehittyä myös muiden aivoselkäydinnestekiertoa häiritsevien sairauksien, kuten tulehdusten, kasvainten, vammojen tai selkäydintä kurovien sairauksien yhteydessä. 
 

Oireet

Sekä Chiari-tyyppinen epämuodostuma että syringomyelia, ja niiden yhteydessä havaittu kallo-kaularankaliitoksen ahtauma voivat aiheuttaa ilmarapsuttelua, kipua, koordinaatio-ongelmia tai muuttaa käytöstä. Tunnistettavin oireista on ilmarapsuttelu, jossa koira rapsuttaa ilmaa pään, niskan tai olkapään vieressä usein kääntäen päätään rapsuttavaa jalkaa kohti. Rapsuttelu voi olla spontaania, sekä provosoitua innostumisesta tai niskan koskettamisesta. Oiretta esiintyy eniten koirilla, joilla on suurikokoinen (> 4mm) nesteontelo. Koirilla voi esiintyä myös erilaisia kipuun viittavia oireita, kuten pään hankaamista tai rapsuttelua sekä niskan tai selän kosketusarkuutta. Lisäksi ne voivat kiljahdella joko spontaanisti tai asennonvaihdon, syliin nostamisen, rapsuttelun tai kakkaamisen yhteydessä. Koirat saattavat myös vastustella pannan tai valjaiden pukemista sekä vetäytyä usein omiin oloihin. Ne voivat olla haluttomia lenkkeilemään, hyppäämään tai olla kömpelöitä. Lisäksi koirilla voi olla eroahdistusta, hermostuneisuutta, aggressiivisuutta tai muuten muuttunutta käytöstä, kuten toistuvaa ilman lipomista. Oireita voi olla vain yksi tai useampia ja niitä voi esiintyä satunnaisesti tai jopa useita kertoja päivässä. 

Oireet alkavat yleensä ensimmäisten elinvuosien aikana ja useimmiten 6 vuoden ikään mennessä. Oireet ovat usein aaltoilevia ja ajoittain omistajat kuvaavat juoksun tai sääolojen muutosten voimistavan oireita. Useimmilla koirilla oireet etenevät, ja noin neljäsosalla koirista oireet joko pysyvät ennallaan tai lievittyvät. 
 

Diagnoosi ja hoito

Syringomyelia ja Chiari-tyyppinen epämuodostuma sekä siihen liittyvä kallokaularankaliitoksen ahtauma diagnosoidaan magneettikuvauksella. Koska Chiari-tyyppinen epämuodostuma ja syringomyelia voidaan havaita myös oireettomilla koirilla, tulee löydösten kliininen merkitys aina arvioida muutosten sijainnin ja oirekuvan perusteella sekä sulkemalla pois muut, vastaavia oireita aiheuttavat sairaudet. Oireet ovat todennäköisempiä, jos koiralla on suurikokoinen (> 4mm), epäsymmetrinen sekä selkäytimen yläsarveen ulottuva nesteontelo. Myös pelkkä Chiari-tyyppinen epämuodostuma ja kallokaularankaliitoksen ahtauma voivat aiheuttaa oireita. Pienikoisilla koirilla tämä vaikuttaa olevan yleisempää kuin cavaliereilla, sillä noin puolella oireilevista chihuahuoista ja pomeranianeista ei havaita syringomyeliaa, kun taas cavaliereilla näiden koirien osuus on noin 10-20%. Kallon brakykefalisen rakenteen sekä ahtaan kallokaularankaliitoksen on näillä koirilla havaittu altistavan oireille. Toisaalta, elliptinen kallonmuoto ja tilava kallo-kaularankaliitos eli ns. susimaisempi kallonmuoto vähentävät sekä oireiden että syringomyelian riskiä. 

Samankaltaisia oireita voivat aiheuttaa myös monet muut sairaudet: niskakipua voivat aiheuttaa mm. välilevytyrä, selkäytimen ja välilevyjen tulehdukselliset sairaudet sekä atlantoaksiaalinen subluksaatio, jossa ensimmäisen ja toisen kaulanikamien välinen epästabiilius aiheuttaa selkäytimen puristuksen. Lisäksi pään alueen rapsuttelua voivat aiheuttaa esimerkiksi iho- ja korvasairaudet. Siksi diagnoosin tulisi perustua huolelliseen oireiden kartoitukseen, magneettikuvantamiseen sekä muiden sairauksien poissulkuun.  

Hoitona on useimmiten lääkkeellinen, kipua lievittävä hoito, joka räätälöidään koiran oirekuvan perusteella. Vaihtoehtona on kirurginen hoito. Lihasheikkouden ja koordinaatio-ongelmien tukihoitona voidaan käyttää fysioterapiaa.
 

Periytyvyys ja ennaltaehkäisy

Syringomyelia on monigeenisesti periytyvä sairaus, jonka oireettoman muodon periytyvyys on kohtalainen ja oireilevan korkea. Tammikuussa 2024 julkaistu tutkimus osoitti, että mikäli molemmilla vanhemmilla oli syringomyelia, oli jälkeläisillä kolminkertainen riski saada syringomyelia verrattuna niihin jälkeläisiin, joiden kummallakaan vanhemmalla ei ollut syringomyeliaa.  Myös kallonmuotoa säätelevät useat geenialueet, ja niillä vaikuttaisi olevan yhteys Chiari-tyyppisen epämuodostuman olemassaoloon. Jalostusvalinnoilla voidaan siis vaikuttaa sekä kallon muotoon, että syringomyelian ja oireiden esiintymiseen. 

Oireilevien jälkeläisten vähentäminen perustuu tällä hetkellä oireilevien koirien sulkemiseen pois jalostuksesta sekä oireettomien, jalostukseen käytettävien koirien syringomyelian havaitsemiseen magneettikuvauksella. Tämä seulontakuvaus tehdään nukutetulle tai syvässä rauhoituksessa olevalle koiralle. Tutkimuksessa kuvataan kallo ja kaularanka ainakin neljännen ja viidennen kaulanikaman nikamaväliin asti, sillä syringomyelian esiintyvyys on suurinta tällä alueella. Magneettikuvat lausutaan keskitetysti Kennelliitossa ja tiedot tallennetaan Kennelliiton jalostustietojärjestelmään. Luokitus mukailee British Veterinary Associationin vastaavaa luokitusta.

Syringomyelian ja sen esiasteen (presyrinx) lisäksi magneettikuvista arvioidaan pikkuaivojen tyräytymisen aste sekä sivuaivokammioiden koko. Lisäksi lausuntoon merkitään, onko keskikorvissa sisältöä. Nykyinen pikkuivojen tyräytymisen luokitusasteikko huomioi pikkuaivojen rakenteen ja tyräytymisen asteen niska-aukon kohdalla, ei kuitenkaan koko pikkuaivojen rakennetta. Pikkuaivot voivat tyräytymisen lisäksi olla muodoltaan litistyneet ja työntyä eteenpäin isoaivojen alle. Näiden seikkojen takia luokitus ei aina mahdollista luotettavaa vertailua koirien välillä, eikä aina kuvaa takakuopan tai kallokaularankaliitoksen ahtauden voimakkuutta. 

Kuvauslöydöksiä luokiteltaessa otetaan huomioon koiran oireiden olemassaolo sekä ikä kuvaushetkellä. Nuoria koiria kuvattaessa on huomioitava, että syringomyelia ja oireet voivat kehittyä vasta kuvausajankohdan jälkeen, minkä takia on tärkeää, että koiran tilaa seurataan erityisen tarkasti sen ensimmäisten elinvuosien aikana ja tunnistetaan lievätkin oireet niiden korkean periytyvyyden takia. Kuvaustulosten perusteella annettavista jalostussuosituksista vastaavat kunkin rodun rotujärjestöt. 
 

Magneettikuvausten löydökset luokitellaan seuraavasti:

Lisäksi luokitellaan koiran ikä tutkimushetkellä

Lisälukemista:

Cerda-Gonzalez S, Olby NJ, Broadstone R. Characteristics of cerebrospinal fluid flow in Cavalier King Charles Spaniels analyzed using phase velocity cine magnetic resonance imaging. Vet Radiol Ultrasound. 2009b;50:467-76.

Cerda‐Gonzalez S, Olby NJ, Griffith EH. Dorsal compressive atlantoaxial bands and the craniocervical junction syndrome: Association with clinical signs and Syringomyelia in mature Cavalier King Charles spaniels. J Vet Intern Med 2015a;29:887–892. 

Cerda‐Gonzalez S, Olby NJ, Griffith EH. Medullary position at the craniocervical junction in mature cavalier King Charles spaniels: Relationship with neurologic signs and Syringomyelia. J Vet Intern Med 2015b;29:882–886.

Cerda-Gonzalez S, Bibi KF, Gifford AT, Mudrak EL, Scrivani PV. Magnetic resonance imaging-based measures of atlas position: Relationship to canine atlantooccipital overlapping, syringomyelia and clinical signs. Vet J. 2016a Mar;209:133-8. doi: 10.1016/j.tvjl.2016.01.008.

Freeman AC, Platt SR, Kent M, Huguet E, Rusbridge C, Holmes S. Chiari-like malformation and syringomyelia in American Brussels Griffon dogs. J Vet Intern Med. 2014;28(5):1551-1559. doi:10.1111/jvim.12421

Ives EJ, Doyle L, Holmes M, Williams TL, Vanhaesebrouck AE. Association between the findings on magnetic resonance imaging screening for syringomyelia in asymptomatic Cavalier King Charles spaniels and observation of clinical signs consistent with syringomyelia in later life. Vet J. 2015 Jan;203(1):129-30. doi: 10.1016/j.tvjl.2014.11.010.

Kiviranta AM, Rusbridge C, Laitinen-Vapaavuori O, Hielm-Björkman A, Lappalainen AK, Knowler SP, Jokinen TS. Syringomyelia and Craniocervical Junction Abnormalities in Chihuahuas. J Vet Intern Med. 2017 Nov;31(6):1771-1781. doi: 10.1111/jvim.14826.

Knowler SP, McFadyen AK, Freeman C, et al. Quantitative analysis of Chiari-like malformation and syringomyelia in the Griffon Bruxellois dog. PLoS One. 2014;9(2):e88120. doi:10.1371/journal.pone.0088120

Knowler SP, Cross C, Griffiths S, McFadyen AK, Jovanovik J, Tauro A, Kibar Z, Driver CJ, La Ragione RM, Rusbridge C. Use of Morphometric Mapping to Characterise Symptomatic Chiari-Like Malformation, Secondary Syringomyelia and Associated Brachycephaly in the Cavalier King Charles Spaniel. PLoS One. 2017 Jan 25;12(1):e0170315. doi: 10.1371/journal.pone.0170315.

Knowler SP, Dumas E, Spiteri M, McFadyen AK, Stringer F, Wells K, Rusbridge C. Facial changes related to brachycephaly in Cavalier King Charles Spaniels with Chiari-like malformation associated pain and secondary syringomyelia. J Vet Intern Med. 2020 Jan;34(1):237-246. doi: 10.1111/jvim.15632.

Knowler, S. P., Kiviranta, A.-M., McFadyen, A. K., Jokinen, T. S., La Ragione, R. M., & Rusbridge, C. (2017). Craniometric Analysis of the Hindbrain and Craniocervical Junction of Chihuahua, Affenpinscher and Cavalier King Charles Spaniel Dogs With and Without Syringomyelia Secondary to Chiari-Like Malformation. PLoS One, 12(1), Artikkeli 0169898. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0169898

Lemay P, Knowler SP, Bouasker S, Nédélec Y, Platt S, Freeman C, Child G, Barreiro LB, Rouleau GA, Rusbridge C, Kibar Z. Quantitative trait loci (QTL) study identifies novel genomic regions associated to Chiari-like malformation in Griffon Bruxellois dogs. PLoS One. 2014 Apr 16;9(4):e89816. doi: 10.1371/journal.pone.0089816.

Lewis T, Rusbridge C, Knowler P, Blott S, Woolliams JA. Heritability of syringomyelia in Cavalier King Charles spaniels. Vet J. 2010 Mar;183(3):345-7. doi: 10.1016/j.tvjl.2009.10.022.

Limpens C, Smits VTM, Fieten H, Mandigers PJJ. The effect of MRI-based screening and selection on the prevalence of syringomyelia in the Dutch and Danish Cavalier King Charles Spaniels. Front Vet Sci. 2024 Jan 29;11:1326621. doi: 10.3389/fvets.2024.1326621.

Loderstedt S, Benigni L, Chandler K, Cardwell JM, Rusbridge C, Lamb CR, Volk HA. Distribution of syringomyelia along the entire spinal cord in clinically affected Cavalier King Charles Spaniels. Vet J. 2011 Dec;190(3):359-63. doi: 10.1016/j.tvjl.2010.12.002.

Mitchell TJ, Knowler SP, van den Berg H, Sykes J, Rusbridge C. Syringomyelia: determining risk and protective factors in the conformation of the Cavalier King Charles Spaniel dog. Canine Genet Epidemiol. 2014 Jul 29;1:9. doi: 10.1186/2052-6687-1-9.

Nalborczyk ZR, McFadyen AK, Jovanovik J, Tauro A, Driver CJ, Fitzpatrick N, Knower SP, Rusbridge C. MRI characteristics for "phantom" scratching in canine syringomyelia. BMC Vet Res. 2017 Nov 16;13(1):340. doi: 10.1186/s12917-017-1258-2.

Parker, J.E., Knowler, S.P., Rusbridge, C., Noorman, E. and Jeffery, N.D. (2011), Prevalence of asymptomatic syringomyelia in Cavalier King Charles spaniels. Veterinary Record, 168: 667-667. https://doi.org/10.1136/vr.d1726

Plessas IN, Rusbridge C, Driver CJ, Chandler KE, Craig A, McGonnell IM, Brodbelt DC, Volk HA. Long-term outcome of Cavalier King Charles spaniel dogs with clinical signs associated with Chiari-like malformation and syringomyelia. Vet Rec. 2012 Nov 17;171(20):501. doi: 10.1136/vr.100449.

Rusbridge C, Knowler SP. Hereditary aspects of occipital bone hypoplasia and syringomyelia (Chiari type I malformation) in cavalier King Charles spaniels. Vet Rec. 2003 Jul 26;153(4):107-12. doi: 10.1136/vr.153.4.107.

Rusbridge C, Carruthers H, Dube MP, et al. Syringomyelia in cavalier king Charles spaniels: The relationship between Syrinx dimensions and pain. J Small Anim Pract 2007;48:432–436.

Rusbridge C, Knowler SP, Pieterse L, McFadyen AK. Chiari‐like malformation in the Griffon Bruxellois. J Small Anim Pract 2009;50:386–393.

Rusbridge, C, McFadyen, AK, Knowler, SP. Behavioral and clinical signs of Chiari‐like malformation‐associated pain and syringomyelia in Cavalier King Charles spaniels. J Vet Intern Med. 2019; 33: 2138– 2150. https://doi.org/10.1111/jvim.15552

Rutherford L, Wessmann A, Rusbridge C, McGonnell IM, Abeyesinghe S, Burn C, Volk HA. Questionnaire-based behaviour analysis of Cavalier King Charles spaniels with neuropathic pain due to Chiari-like malformation and syringomyelia. Vet J. 2012 Dec;194(3):294-8. doi: 10.1016/j.tvjl.2012.05.018.

Thøfner MS, Stougaard CL, Westrup U, et al. Prevalence and heritability of symptomatic syringomyelia in Cavalier King Charles Spaniels and long-term outcome in symptomatic and asymptomatic littermates. J Vet Intern Med. 2015;29(1):243-250. doi:10.1111/jvim.12475

Wijnrocx K, Van Bruggen LWL, Eggelmeijer W, Noorman E, Jacques A, Buys N, Janssens S, Mandigers PJJ. Twelve years of chiari-like malformation and syringomyelia scanning in Cavalier King Charles Spaniels in the Netherlands: Towards a more precise phenotype. PLoS One. 2017 Sep 21;12(9):e0184893. doi: 10.1371/journal.pone.0184893.